Em meio às discussões do setor de saúde sobre as normas de compartilhamento de custos em planos, a chamada “coparticipação”, a SulAmérica Saúde e Odonto defende o estabelecimento de um rol de exames preventivos anuais sobre o qual não incidiria o mecanismo.
“Esse é o tipo de ação que eu acredito muito mais do que andar com a fita cor-de-rosa no ‘Outubro Rosa [mês de conscientização do câncer de mama]’”, diz Raquel Reis, CEO da SulAmérica Saúde e Odonto, empresa da Rede D’Or.
Como exemplo de exame preventivo, Reis destaca o rastreio de cânceres de útero e de mama.
A executiva disse ao programa C-Level, no entanto, que é a favor da regra de coparticipação para o setor, pois desincentivaria o mau uso dos serviços e conteria a escalada de despesas médicas.
“Acho que a coparticipação traz de fato um alinhamento, não para a pessoa usar o plano menos do que ela precisa, muito pelo contrário. É para a pessoa usar da melhor forma.” Um plano que inclui coparticipação, diz Reis, seria de 15% a 20% mais barato do que um plano sem a previsão.
A coparticipação prevê que o beneficiário pague parte do custo de consultas, exames ou procedimentos, além da mensalidade do plano. Anos após o STF (Supremo Tribunal Federal) suspender uma resolução que permitia coparticipação de até 40% nos planos de saúde e a própria ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) revogar a norma, a agência voltou a discutir o tema para limitar cobranças consideradas abusivas e definir em quais situações o mecanismo pode ser usado.
Hoje, mais de 90% das operadoras do país utilizam algum modelo de coparticipação.
Ao C-Level, Reis falou sobre outro tema importante para o setor —as fraudes. Segundo ela, a SulAmérica identificou, em rastreamento, que exames chegaram a liderar os pedidos de reembolso, o que seria um sinal de fraude.
O mais comum é que reembolsos sejam pedidos após consultas em médicos que não estão na rede ou em procedimentos cirúrgicos, diz ela. “Isso sempre foi verdade até poucos anos atrás, quando a gente encontrou o primeiro motivo de reembolso: exames. Se você tem os maiores e melhores laboratórios dentro da rede credenciada, o que justifica reembolso de exames acima de consulta médica?”
Reis conta que, em alguns casos, a coleta de exames dentro de clínicas ocorre para maximizar a cobrança por, por exemplo, um hemograma, que acaba saindo pelo teto do reembolso quando poderia custar muito menos na rede credenciada.
“Eu acho que tem sempre uma obrigação e uma busca contínua das operadoras para deixar a rede mais ampla e mais palatável e pagar melhor os médicos. Só que, de fato, estava existindo uma má-fé grande.”
Entre outras fraudes, Reis destaca procedimentos estéticos, como colocação de botox e drenagem linfática, transformados em consultas reembolsáveis. Cita também clínicas de hemodiálise fora da rede credenciada que operavam às custas de pedidos de reembolso de pacientes, muitos deles com condição de ser encaminhados para uma fila de transplante.
As terapias, muitas envolvendo crianças no espectro autista, também são fonte de preocupação. “Não tem que ter limitação para quem precisa de fato. Só que à medida que não se prevê uma diretriz clara de utilização, aumentam o uso e as fraudes.” Como uma forma de contornar a situação, diz ela, a Rede D’Or abriu espaços próprios desse tipo de serviço em regiões mais pobres.
Segundo Reis, a inteligência artificial também tem sido usada para coibir fraudes e agilizar processos, retirando da fila de análise as solicitações incontestes. “Mas a gente não usa sob nenhuma hipótese inteligência artificial, e recomendo fortemente que isso não seja feito, para negativa de procedimentos.”
Com relação a uma das maiores preocupações dos usuários —o custo dos planos— Reis diz que, nos últimos dois anos, houve uma desaceleração dos reajustes.
“Nada me leva a crer, em condições normais de temperatura e pressão, que a gente deva ter uma inversão dessa curva. Espero, para o ano que vem, que esse número seja menor.”
Para Reis, a precificação dos planos é resultado direto da saúde da cadeia produtiva do setor, sobre a qual incide o que identifica como falta de alinhamento.
“Estão surgindo medicamentos para doenças raras que chegam a R$ 15 milhões. Isso é ruim? Não, isso é ótimo. Desde que a gente tenha um alinhamento na cadeia”, diz.
Para ela, operadoras, hospitais, laboratórios, indústria farmacêutica e beneficiários precisam compartilhar riscos. “Na Inglaterra, esses medicamentos para doenças raríssimas e de altíssimo custo são fracionados em cinco anos e pagos desde que a pessoa tenha sobrevida e uma evolução da doença conforme o previsto em bula”, diz.
A SulAmérica Saúde e Odonto espera faturamento de cerca de R$ 35 bilhões neste ano, ante R$ 33,2 bilhões em 2025. O número de beneficiários alcançou 6 milhões de vidas. Segundo Reis, a sinistralidade, em queda desde 2023, fechou o primeiro trimestre abaixo de 80%, em 77,2%.
“É um cenário totalmente diferente de 2023, que nos dá conforto para expandir a nossa base de beneficiários, a nossa oferta de serviço, arriscar novas regiões”.
A despeito de um ambiente ainda de forte pressão financeira e endividamento, Reis diz que o setor está mais saudável de três, quatro anos para cá, o que faz com que o ciclo de grandes fusões e aquisições, observado entre 2019 e 2020, tenha ficado para trás. “Mas há situações distintas, dependendo da região e do tamanho da operadora”.
O Brasil tem hoje cerca de 53 milhões de beneficiários de planos privados de assistência médica, a maioria em planos coletivos, principalmente empresariais. Há também quase 36 milhões de pessoas com planos privados odontológicos, segundo a ANS.
Para a CEO, o país deveria estabelecer como meta ter até 40% da população assistida por planos privados de saúde. “Isso desafoga o SUS [Sistema Único de Saúde], vai fazer com que as pessoas que dependem dele, que é uma joia que a gente tem no país, tenham atendimento mais rápido”, diz.
Internamente, o objetivo é ampliar a diversidade dos funcionários, algo que, segundo a empresa, ajuda a desenhar produtos e serviços que atendam a toda a população. “É uma meta que a gente tem lá dentro. Preciso ter funcionários que representem todos os Brasis que existem dentro do Brasil.”
Sobre as críticas feitas ao setor, e que considera justas, Reis elege a comunicação. “Eu acho que a gente se comunica muito mal. Seria a minha maior crítica ao setor, inclusive à minha própria empresa. A gente tem que se comunicar melhor.”
RAIO-X | SulAmérica Saúde e Odonto
Fundação: 1895
Local: Rio de Janeiro
Total de beneficiários saúde e odontologia: mais de 6 milhões
Receita líquida: R$ 8,7 bilhões no 1º trimestre de 2026, 7,9% acima do 1T25
Sinistralidade média: 77,2%
Ebtida: R$ 849,9 milhões no 1º trimestre de 2026 , crescimento de 28,8% ante 1T25
Ebitida Ajustado: R$ 1,3 bilhão no 1º trimestre de 2026, avanço de 29% sobre 1T25
